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    膝关节疾病与术式

    对于站立位X线片膝关节间隙已明显狭窄和伴有膝关节内翻外翻或屈曲挛缩畸形,其症状已明显影响关节活动和生活能力的病例,经保守治疗不能改善症状者,可考虑施行全膝关节置换术。

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    方案简介

    一、全膝关节置换术的适应症
    1.    晚期退变性骨性关节炎(OA)
    对于站立位X线片膝关节间隙已明显狭窄和伴有膝关节内翻外翻或屈曲挛缩畸形,其症状已明显影响关节活动和生活能力的病例,经保守治疗不能改善症状者,可考虑施行全膝关节置换术。经胫骨高位截骨术后仍不能改善症状的单间室OA也可施行人工全膝关节置换术。
    2.    类风湿关节炎(RA)和强直性脊柱炎(AS)的晚期病变
    RA和AS??衫奂八嘞ス亟?,病变发展至晚期可以导致膝关节的完全破坏,甚至强直、融合、影响功能。由于RA和AS患者的平均年龄较OA病人轻,选择全膝关节置换可以避免关节融合,明显地改善关节功能,提高患者的生存质量。
    3.    其他非感染性关节炎晚期
    如大骨节病、血友病性关节炎等引起的膝关节病损并伴有疼痛和功能障碍。
    4.    创伤性骨关节炎
    严重涉及关节面的创伤后的骨关节炎,如粉碎性胫骨平台骨折后关节面未能修复而严重影响功能的病例。
    5.    大面积的膝关节骨软骨坏死
    当不能通过常规手术方法修复时可考虑全膝关节置换术。
    6.    感染性关节炎后遗的关节破坏
    在确认无活动性感染的情况下,可作为人工全膝关节置换术的相对适应证。

     

    二、全膝关节置换术


    1.    麻醉方式
    全身麻醉、局麻、硬膜外、腰麻、腰硬联合。
    2.    术前准备
    1)    一般准备:病人进行血、尿、便常规,血生化、血凝、输血前全套、心电图、X线胸片、B超等检查
    2)    特殊准备:①体格检查:评估软组织情况:检查皮肤是否有感染、瘢痕挛缩,评估膝关节的活动度、内外侧副韧带的张力,检查是否存在内外翻畸形。②下肢血管彩超:因需要长时间阻断下肢血流,故需评估风险。③X线片:下肢负重位全长、膝关节侧位、髌骨轴位片。
    3)    根据术前X线测量预判选择假体的大小。了解手术前经常服用的药物,如阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物,或长期使用抗凝药物等是否需要在手术前停药。
    4)    向患者及家属说明手术的目的,增强患者的对手术的信心,积极配合治疗。
    5)    术前皮肤准备、输血准备、药物皮肤试验等。术前禁食8小时,禁饮水4小时,防止术中因呕吐引起窒息或吸入性肺炎。
    3.    手术步骤
    1)    切口显露:前正中切口最常选择使用。此外还有:髌旁直切口,内侧髌旁直切口,外侧髌旁直切口,内侧髌旁小切口,内侧髌旁小切口,膝关节外侧入路,股四头肌中间入路等。
    2)    松解软组织:针对内翻畸形、外翻畸形、固定挛缩畸形实施相应的松解术式。
    3)    截骨:屈伸膝间隙技术、关节线技术、导向器使用。
    4)    处理髌骨:维持正确的位置及运动轨迹。
    5)    植入假体。
    6)    根据术中情况选择安置或不安置引流,关闭切口。
    4.    康复训练
    1)    术后当天,足跟部垫高,抬高患肢休息,避免压疮。
    2)    术后第1天,进行股四头肌、腘绳肌的等长收缩练习。休息时抬高患肢。
    3)    术后第2~4天,持续被动活动练习,初次活动范围0°~45°,每天2次,每次1小时。并进行关节活动度练习。
    4)    术后第5~6天,开始平衡、协调性练习,下地站立练习。
    5)    术后第7天,练习扶双拐或步行器行走。
    6)    术后第2周,CPM屈伸逐步增加至0°~90°,争取术后2周内膝屈范围能达到90°。进行器械抗阻进行股四头肌、胭绳肌的等张收缩肌力练习,功能自行车练习,酌情练习上下楼。
    7)    术后第3周,增加下蹲练习。
    8)    术后3~6周,以增强肌力为主,并继续关节活动度练习,同时继续提高步行能力,充分负重。

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